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帶量采購“4+7”到“4+N”,還需厘清六大問題!


内容來源:醫藥網5月10日訊 


       國家醫保局首批試點的4+7藥品集中帶量采購已經在11個城市全面進入實施階段。輿論上,這一讓全行業陷入焦慮的政策持續發酵,“4+7”走向何方、第二輪采購何時進行、會否降價更為猛烈等林林總總的觀點見諸網上。筆者以為,這個階段對“4+7”的理智性、邏輯性思考和判斷還太少,多是“聽風就是雨”的主觀臆測。

 

  摸政策脈絡,探未來航向

 

  業界清晰地看到,自去年機構改革以來,新成立的醫保、衛健、藥監等部門展現出嶄新的工作風貌,政策出台更加務實、有效、可操作。如“4+7”帶量采購試點實現了88%的進口替代、96%的最高價格降幅,低于同類産品國際供貨價格的25%,效果明顯。過去20年來,藥品集中采購探索中沒有解決的“專利懸崖”問題,此次終于利劍出鞘,不能不說是“4+7”的巨大成績,應受到有識之士的點贊。今年1月,國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(下稱2号文) ,更是引領我國藥品集中采購進入一個新的發展階段(如圖所示)。

 

 我國藥品集中采購規制的五個階段

 

  2号文指出,“按照國家組織、聯盟采購、平台操作的總體思路,在總結評估試點工作的基礎上,逐步擴大集中采購的覆蓋範圍,引導社會形成長期穩定預期”。可見,此次政策規制與之前集中采購制度的最大不同在于國家組織,意味着新一輪藥品集中采購“管理升級、要求更高、規模更大、标準更統一、約束性更強”。從近期各地試點落地的執行情況看,基本運行平穩,社會反響較好,雖然“27.31%的采購完成率”不能完全反映出臨床中選産品的替代效果,但中選産品低價格的引導作用已充分顯現。近期媒體報道的“試點地區醫療機構與零售藥店存在巨大價格差異,患者蜂擁到醫院買藥”的現象正說明了這一效果。

 

  此外,2019年4月召開的國務院常務會議強調,要進一步推進國家藥品集中采購試點、完善集中采購制度,認真總結試點經驗,及時全面推開;随後幾天,在國務院政策例行吹風會上,醫療保障局副局長陳金甫表示将繼續抓好試點工作的組織實施,及時啟動試點的評估、總結,指導完善試點政策;根據試點評估結果,完善集中招标采購的政策和制度,研究部署擴大試點工作。可見,“完善政策、擴大試點、全面推開”成為現階段國家帶量采購的主要目标。

 

  預判未來,将延續“國家拟定基本政策、範圍和要求,組織試點地區形成聯盟,以聯盟地區公立醫療機構為集中采購主體,跨區域聯盟集中帶量采購”的思路,操作細節上有可能進行部分調整;第二、三批帶量采購的進行不是懸念,隻是早晚的事,“4+7”也極有可能進化為“4+N”的方式,範圍進一步擴大。

 

  掃存在問題,理六大關系

 

  從政策觀察的角度看,近20年來藥品集中采購突出存在一些“怪現象”,比如标的總是摸不清、評标過程難透明、中标産品不使用、招标成為降價格、醫療費用持續升、藥品限價少依據、專家評議偏主觀、醫院二次砍價格、國企外企兩重天等,這些問題是否可以有效克服,是未來“4+7”最重要的關注點。從此次試點效果看,上述問題得到了很大改善(如公開采購數量、量價挂鈎、企業自主報價、保證用量、明确履約合同、提前支付貨款、不允許二次議價、國産替代明顯等),當然,還有一些問題待進一步研究。

 

  1.集中采購與醫保支付的關系。實踐證明,醫保支付價格才是藥品市場和臨床使用的真引導。随着醫保改革的進一步推進,未來醫保支付價格的影響将更大。集中采購會逐漸轉化為價格的發現機制,功能的轉化帶來形式的變化,醫保和集中采購如何定位,二者之間如何科學銜接和相互促進,将考驗政策制定者的智慧。

 

  2.單一貨源中選與獨家配送的問題。“4+7”試點中,以量換價,獨家中選,享受11城市60%~70%的市場,對降低價格起到了巨大指引,收效明顯。同時也暴露出一些問題,主要體現在一家産品可否真正滿足更大範圍的藥品供應,而不是廠家承諾的理論上可以滿足?是否有斷供風險,一旦中選産品斷供,後補廠家能否有能力及時自覺地補位?長期獨家享受産品和配送市場,缺少競争,會否形成新的壟斷,日後價格不降反升……這些問題都需思索。

 

  過去的實踐常常讓業界感受到“灰犀牛”的真實存在,一些擔憂已被屢次證明一定會出現。未來的政策發展中,一定會審慎應對這些問題。

 

  3.一次性和長效機制的問題。審視發達國家和地區的藥品采購機制,多為市場機制形成交易價格、價格動态調整,醫保支付機制作為引導、采購主體有充分的降價動力和意願、強大的信息管理系統支撐等,這種機制是長效的,既可保障醫保基金安全,也能滿足臨床所需。如果以此對标研究,我們會發現“4+7”帶量采購在目标、方法、手段、時效等方面還略顯粗糙,應從系統性、科學性、穩定性、長期性等方面着手改善。

 

  4.中選産品價格如何做到區域平衡。“4+7”進入實施階段後,暴露的最大問題是區域價格不平衡,甚至出現相差20餘倍的現象發生。集中采購政策本來就是兼顧百姓利益而制定的,針對此,部分地方采用價格聯動的方法,不過是揚湯沸止。隻有從機制上改變,才是加速“4+N”的最大驅動力。

 

  5.持續重視短缺藥品。市場本質上都是趨利的,不能一提到趨利就認為不對,而政策的作用就是做好引導,好的政策可以激發行業活力,向着健康方向發展。筆者留意到,近期部分地區又出現了藥品短缺現象,并且各省都采取了不同的措施和方法,分析藥品短缺的原因,可謂多種多樣,但有一條最為關鍵,如果生産的藥品無利可圖,必然短缺。“4+7”實施中,政策制定層面對此需要有更多考量。

 

  6.如何保持企業參與一緻性評價的積極性。國務院辦公廳印發《關于開展仿制藥質量和療效一緻性評價的意見》(國辦發〔2016〕8号)時已明确,鼓勵優秀企業率先完成一緻性評價,獲取市場先機和政策紅利,實現進口替代。生産企業受到巨大鼓舞,各級政府為支持當地醫藥産業發展,也出台了通過一緻性評價産品給予政府資金和政策支持的系列措施,不少企業期望通過一緻性評價後,實現産品和原研一樣的價格,獲取更多利潤。“4+7”後,一些企業的過評積極性受到影響。筆者以為,認識問題的角度決定了企業人的心态,企業發展的積極性需要政策引導,政府也一定會給優秀的企業提供更多的舞台和空間,但是,企業自我的内在驅動力才是積極性的基礎。正如谷歌高層所言:“如果有一艘飛船,不要問座位号是什麼,先上去再說。”一緻性評價這個階段之于醫藥企業而言,就是這樣一艘飛船。


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